Afspraak wijzigen of annuleren

Erasmus MC Sophia

Met dit formulier kunt u een afspraak bij een polikliniek in het Erasmus MC Sophia voor uw kind wijzigen of annuleren. Velden met een * zijn verplicht.

Vul onderstaand formulier in óf neem telefonisch contact op met de polikliniek waar u een afspraak heeft. De poliklinieken Orthodontie en Radiologie bespreken wijzigingen in een afspraak bij voorkeur telefonisch. De telefoonnummers van de poliklinieken staan onderaan de pagina Afspraak in het Erasmus MC Sophia.

Patiëntgegevens van uw kind

Voornaam * Achternaam * Patiëntnummer * Geboortedatum *

Afspraak

Kies uit het drop-down menu de polikliniek waar uw kind de afspraak heeft * Wat is de datum van de afspraak? Wat is het tijdstip van de afspraak? Wat is de reden voor het wijzigen of annuleren van de afspraak?* Wilt u dat er een nieuwe afspraak wordt gemaakt? * Ja Nee Uw e-mailadres voor de bevestiging van de wijziging of annulering